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2025年03月19日

线上投保理赔遭拒 获赔2万元

本报讯(记者郭嘉莉)近日,解放区法院审结一起人身保险合同纠纷案,黄某因线上购买百万医疗险遭拒赔后,将某保险公司诉至法院。

2023年9月15日,黄某通过手机在线方式投保某保险公司承保的“百万住院医疗保险”,保险期间为2023年9月15日至2024年9月14日。保险单特别约定中第二条载明“本保险的免赔额为10000元人民币……”,第三条载明“若被保险人在等待期后确诊初次罹患重大疾病且必须在医院接受治疗的,对于被保险人因该重大疾病所产生的符合本合同约定的医疗费用,本公司在给付保险金时不再扣除免赔额。”该保单显示,重大疾病保险金最高赔偿限额为10万元,重大疾病住院津贴保险金为120元/天,年度累计180天为限。

2023年12月,黄某突发疾病到医院治疗,住院10天,扣除医保报销后个人支付6000余元。2024年1月,黄某在医院做心脏介入支架及球囊手术,住院5天,扣除医保报销后个人支付1.3万余元。两次治疗后,黄某要求保险公司支付理赔2万元。该保险公司则认为,黄某在投保之前存在既往病史未如实告知情况,因此拒绝承担赔偿责任。黄某遂将保险公司诉至法院。

法院审理后认为,该案系人身保险合同纠纷。黄某采取线上方式投保“百万住院医疗保险”时,相关智能核保操作流程是由保险公司设置,投保人在投保过程中能否完整点击所有健康选项、是否掌握足够的医学知识和能否明确区分不同疾病的归类,保险公司对此应当有更高的注意义务。而黄某在投保过程中,在智能核保中已经勾选了“心脏及血管疾病”的相关内容,已基本尽到如实告知义务,未能勾选高血压的相关选项是因为在线问卷的选项设置不够清晰,而非黄某故意或重大过失,因此保险公司的辩解法院不予支持。

最终,法院判决该保险公司支付黄某保险金2万元。